http://www.rti.org/files/HHS-HCC_Risk_Adjustment_Model.pdf
AdamO ha preguntado cómo se definen y utilizan los términos mezcla de casos y ajuste de riesgos en los resultados de la investigación publicados en la literatura médica, "su uso exacto y motivación desde una perspectiva de modelización". Mi experiencia con el modelado de mezcla de casos es exclusivamente dentro del cuidado de la salud, donde los modelos buscan vincular a los pacientes, sus enfermedades, y el costo de hacerlos de nuevo completos.
Se trata de definiciones totalmente operativas y dependen al 100% del objetivo del modelo y de los datos de que disponen los modelistas, por lo que se puede argumentar "su uso exacto".
Por ejemplo, uno podría definir su población como todos los pacientes que facturaron a Medicare en 2011, de los cuales la porción de Medicare Advantage podría ser de 15M. Uno podría definir una mezcla de casos en términos de severidad médica, por ejemplo SIRS, sepsis, shock séptico, y septicemia en pacientes con co-morbilidades neoplásicas. Uno podría definir una unidad de análisis como hospitales, con un control adicional para centros de trauma y hospitales comunitarios con <50 camas. Uno podría entonces definir operacionalmente el riesgo como el dinero gastado, en total, por Medicare Advantage.
El modelo hasta ahora no proporciona ningún método para vincular a nuestros pacientes con nuestro riesgo, así que vamos a conectarlos por las facturas que se pagan por el tratamiento de estos pacientes y los códigos de enfermedades de diagnóstico (ICD) que figuran en ellos. Es probable que descubramos que el hospital comunitario tiene riesgo cero porque ha transferido el riesgo de sí mismo al centro de trauma al trasladar al paciente. El hospital comunitario no proporcionó ningún tratamiento, por lo que no puede facturar los servicios.
Para que nuestro modelo tenga más sentido, eliminemos el control de la comorbilidad neoplásica, y centrémonos en las enfermedades de la sangre. Nuestros pacientes en el centro de trauma son probablemente muy diferentes en su mezcla de códigos de diagnóstico, su mezcla de casos, que en el hospital comunitario. Es probable que encontremos que el riesgo, el dinero gastado, en el centro de trauma es menor que el riesgo en el hospital comunitario, sobre todo porque la eficiencia en el centro de trauma supera con creces la del hospital comunitario. Los pacientes en el centro de trauma no progresan a enfermedades sanguíneas más serias, pero en el hospital comunitario, los pacientes se enferman más a menudo.
Por esta razón, en base a los resultados de nuestro modelo de mezcla de casos extrapolado a nuestra población descrita por los pacientes de 2011, Medicare podría requerir un ajuste en la mezcla de casos del hospital comunitario al ordenar un ajuste de riesgo en forma de transferencia de ciertos pacientes de categoría diagnóstica (DRGs) al centro de trauma.
Este sencillo ejemplo, aunque tiene algunos defectos obvios, describe definiciones operacionales directas de la mezcla de casos, el riesgo y el ajuste del riesgo que tienen poco que ver con el análisis estadístico, y todo lo que tiene que ver con "la motivación desde una perspectiva de modelización". Si desea un conjunto de definiciones más sofisticadas, vea el URL de arriba.
Reglas simples: cuando leas "mezcla de casos", piensa en las clasificaciones de las enfermedades y busca el manual del ICD-10-CM más cercano; cuando leas "ajuste de riesgos", busca tu cartera y piensa en el dinero.
